Premessa

I criteri diagnostici attuali del Disturbo dello Spettro Autistico secondo il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali quinta edizione (DSM-5) sono i seguenti: A. Deficit persistente della comunicazione sociale e nell’interazione sociale in molteplici contesti, come manifestato dai seguenti fattori, presenti attualmente o nel passato:
  • Deficit della reciprocità socio-emotiva, che vanno, per esempio, da un approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocità della conversazione; a una ridotta condivisione di interessi, emozioni o sentimenti; all’incapacità di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali.
  • Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali per l’interazione sociale, che vanno, per esempio, dalla comunicazione verbale e non verbale scarsamente integrata; ad anomalie del contatto visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dell’uso di gesti; a una totale mancanza di espressività facciale e di comunicazione non verbale.
  • Deficit nello sviluppo, nella gestione e nella comprensione delle relazioni, che vanno, per esempio, dalle difficoltà di adattare il comportamento per adeguarsi ai diversi contesti sociali; alle difficoltà di condividere il gioco di immaginazione o di fare amicizia; all’assenza di interesse verso i coetanei.
B. Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi, come manifestato da almeno due dei seguenti fattori, presenti attualmente o nel passato:
  • Movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per esempio, stereotipie motorie semplici, mettere in fila giocattoli o capovolgere oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche).
  • Insistenza nella sameness (immodificabilità), aderenza alla routine priva di flessibilità o rituali di comportamento verbale o non verbale (per esempio, estremo disagio davanti a piccoli cambiamenti, difficoltà nelle fasi di transizione, schemi di pensiero rigidi, saluti rituali, necessità di percorrere la stessa strada o di mangiare lo stesso cibo ogni giorno).
  • Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità (per esempio, forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di soggetti insoliti, interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi).
  • Iper o iporeattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali dell’ambiente (per esempio, apparente indifferenza a dolore/temperatura, reazione di avversione nei confronti di suoni o consistenze tattili specifici, annusare o toccare oggetti in modo eccessivo, essere affascinati da luci o da movimenti).
C. I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello Sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate, o possono essere mascherati da strategie apprese in età successiva). D. I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo. La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell’autismo spesso sono presenti in concomitanza; per porre diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro dell’autismo e di disabilità intellettiva, il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale. È necessario inoltre specificare la gravità attuale: il livello di gravità si basa sulla compromissione della comunicazione sociale e sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi (vedi tabella dei livelli di gravità).

Tabella dei livelli di gravità

Livello di gravità
Comunicazione Sociale
Comportamenti ristretti, ripetitivi

LIVELLO 3: “È necessario un supporto molto significativo”

Comunicazione sociale
Gravi deficit delle abilità di comunicazione sociale, verbale e non verbale, causano gravi compromissioni del funzionamento, avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri.
Comportamenti ristretti, ripetitivi

Inflessibilità di comportamento, estrema difficoltà nell’affrontare il cambiamento o altri comportamenti ristretti/ripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento. Grande disagio/difficoltà nel modificare l’oggetto dell’attenzione o l’azione.

LIVELLO 2: “È necessario un supporto significativo”

Comunicazione sociale

Deficit marcati delle abilità di comunicazione verbale; compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto; avvio limitato delle interazioni sociali; reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri.

Comportamenti ristretti, ripetitivi
Inflessibilità di comportamento, difficoltà nell’affrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristretti/ripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Disagio/diffcoltà nel modificare l’oggetto dell’attenzione o l’azione.

LIVELLO 1: “È necessario un supporto”

Comunicazione sociale

In assenza di supporto, i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni. Difficoltà ad avviare le interazioni sociali e chiari esempio di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri. L’individuo puà mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali.

Comportamenti ristretti, ripetitivi
L’inflessibilità di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o più contesti. Difficoltò nel passare da un’attività all’altra. I problemi nell’organizzazione e nella pianificazione ostacolano l’indipendenza.

Modalità d'intervento

Attualmente, la letteratura internazionale classifica le modalità di intervento per il Disturbo dello Spettro Autistico in interventi focalizzati ed interventi comprensivi.

Gli interventi focalizzati sono progettati per intervenire su una singola abilità o obiettivo (Odom et al. 2016). Rappresentano le basi operative di intervento dei programmi educativi e degli interventi globali e sono caratterizzati da:

  • Operatività (tecniche specifiche);
  • Moderata intensità (un numero meno considerevole di ore settimanali);
  • Brevità (dipende dal raggiungimento dell’obiettivo, es. 3-4 mesi);
  • Focus ben definito (comunicazione, comportamento, competenza sociale mirata, etc.).

Wong et al. hanno identificato 27 tipi di interventi focalizzati caratterizzati da evidenza scientifica. Alcuni esempi sono: l’intervento Cognitivo-Comportamentale, l’Estinzione, il Discrete Trial Training, il Picture Exchange Communication System (PECS), il Modeling, le Storie Sociali, il Social Skills Training, la Task Analysis, il Video Modeling, il Prompting, etc.

Gli interventi comprensivi consistono in un set di interventi focalizzati organizzati intorno a una struttura concettuale comune e progettati per ottenere un ampio impatto di apprendimento o sviluppo sulle caratteristiche fondamentali dell’autismo (multidimensionalità) (Wong et al. 2015). Sono caratterizzati da:

  • Operatività (procedure descritte in un manuale);
  • Intensità (un numero considerevole di ore settimanali);
  • Longevità (si verificano in uno o più anni);
  • Ampiezza del focus sui risultati (molteplici risultati come comunicazione, comportamento, competenza sociale mirata).

Odom et al. hanno identificato trenta modelli di interventi comprensivi. Alcuni esempi sono l’University of California at Los Angeles-Young Autism Project (UCLA-YAP) sviluppato da Lovaas e colleghi ed il Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEACCH) sviluppato da Schopler e colleghi. Il modello di Lovaas e la sua variante conosciuta come Early Intensive Behavioral Intervention sono caratterizzati dalla più forte evidenza di efficacia. Altri modelli non sono stati studiati con una rigorosità scientifica per trarre conclusioni inerenti l’efficacia, anche se due ulteriori modelli sembrano mostrare, in base ai trials clinici randomizzati, effetti positivi di efficacia (l’Early Start Denver Model ed il Learning Experiences — An Alternative Program LEAP). Rimane infine ancora dibattuto il tema del modello comprensivo ideale per l’autismo, che rimane pertanto ancora da trovare (K. Callahan)